Por Walter Carlos Krainbuhl, psicoterapeuta e Investigador. Actualmente haciendo su Doctorado en Psicología en el Laboratorio de Psicología Experimental de la Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Córdoba. Miembro de la Asociación para el Avance de la Ciencia Psicológica (AACP).
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La humanidad siempre ha convivido con el dolor y el sufrimiento. Entender el origen del dolor y buscar diferentes formas de aliviarlo y sobrellevarlo mejor ha sido una tarea ardua que ha acompañado al hombre a lo largo de su historia. Algunos procedimientos médicos sin anestesia como endoscopias, hemodiálisis, quimioterapia, o estados de recuperación post-operatoria, entre otros, dan lugar a la presencia de malestar o dolor excesivo en muchos pacientes. En los ambientes clínicos el uso de analgésicos también resultan limitados en ciertos casos respecto de las dosis utilizadas debido a sus efectos secundarios (náuseas, sedación, disfunción en la cognición y constipación, entre otros efectos adversos) (Hoffman, 2011).
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrito en términos de tal daño (IASP, 2005). Esta definición reconoce tres cualidades importantes de la experiencia del dolor: (A) el dolor tiene características sensoriales y perceptivas únicas; (B) no existe correspondencia absoluta entre dolor y daño tisular; y (C) el dolor puede ser también una experiencia con componentes emocionales desagradable. El dolor puede ser causado por eventos físicos que generen daños o lesiones, enfermedades y/o procedimientos médicos invasivos, y, según la naturaleza del mismo, este puede ser agudo, intermitente o crónico. Las actuales teorías fisiológicas, cognitivas y conductuales del dolor reconocen que el mismo posee tanto un componente “sensorial”, como también un componente “psicológico” (Eccleston y Crombez, 1999; IASP, 2005; Rachlin, 1985).
Más allá de las intervenciones farmacológicas, existen también intervenciones psicológicas que han demostrado resultar sumamente útiles a la hora de complementarse con la anteriores. La aplicación de técnicas psicológicas como la relajación, la hipnosis, el biofeedback y la distracción, han demostrado de manera empírica tanto a nivel clínico como experimental, sus efectos ayudando a las personas a minimizar, reducir y modular sus experiencias de dolor y sufrimiento. En contraste con las intervenciones farmacológicas, el uso de técnicas psicológicas tiene las limitación de poseer efectos breves y a corto plazo. Sin embargo también poseen la ventaja de producir mínimos efectos secundarios y resultan sumamente valiosas si se adjuntan con las intervenciones farmacológicas convencionales (Miron et al. 1989; Linton y Shaw, 2011).
Usos de la Realidad Virtual en el alivio y reducción del dolor
Dentro de las técnicas de distracción, en esta última década, diversos estudios están demostrando cada vez más la posibilidad de aplicar el uso de la realidad virtual como una herramienta de relevancia considerable a la hora de gestionar tanto el dolor sensorial, como también el dolor emocional. (Hoffman et al., 2004, 2006, 2011; Navarro-Haro et al., 2016; Wender et al., 2009; Wiederhold et al., 2014). La Realidad Virtual (RV) es una tecnología informática que busca simular escenarios tanto reales como de fantasía, a fin de generar la sensación de estar “presente” en dichos ambientes. En la RV los usuarios se mueve en simulaciones digitales de ambientes virtuales con los cuales pueden interactuar tanto dentro de dichos mundos, como también con otros usuarios (Lanier, 1989). La idea central es colocar al sujeto dentro de un ambiente virtual el cual lo motive para mantenerse y compenetrarse lo mayormente posible en dicha experiencia, y que la misma sea difícil de ignorar para los sentidos.
La RV reduce los niveles de dolor, incomodidad y/o molestias asociadas a situaciones aversivas al colocar “la mente en otro lado”. También se ha visto que según el tipo de experiencia brindada (por ej: relajación, mindfulness, videojuegos, otras.) la RV aumenta la motivación, cooperación y disposición en ciertos procedimientos médicos y/o psicoterapéuticos. Factores como la edad, gustos e intereses, experiencias previas de aprendizaje resultan claves a la hora de distraer del dolor, no habiendo una única aplicación o sistema de RV que sirva para tal fin, sino que varía de usuario en usuario (Hoffman et al. 2004, 2006).
De acuerdo a Slater y Wilbur (1997), la inmersión es una descripción objetiva y cuantificable de un sistema de RV particular que proveer información multisensorial al participante, pudiendo ser la resolución de pantalla, cantidad de frames por segundo, tamaño del campo visual, etc. Mientras que el concepto de presencia refiere a la ilusión subjetiva/psicológica de estar en otro espacio o tiempo, de “estar adentro” del mundo virtual. Aunque la inmersión y la presencia sean conceptos distintos, los mismo están relacionados. Así mismo se ha visto que al incrementar la inmersión en el sistema de RV, ésta tiende a aumentar la ilusión de presencia, lo cual a su vez aumenta los niveles de analgesia inducida por RV (Hoffman et al., 2004, 2006). Así, si bien el nivel de presencia depende de los niveles de inmersión, esta última resultaría condición necesaria, más no suficiente. También intervendrán otros factores sumamente importantes en el grado de presencia, como sería el grado de interactividad con la experiencia, el nivel de dificultad en la tarea a realizar, la imaginería y las narrativas utilizadas, entre otras variables. Un punto importante a considerar es que la RV puede servir tanto para el alivio del dolor, como también para la evasión del dolor (en caso de ser este pertinente y adaptativo en ciertas situaciones). Dicha tecnología no es ni buena ni mala, sino que todo depende de como se la utilice y he ahí nuestra responsabilidad al respecto.
Mecanismos atencional en el alivio del dolor (o competencia de respuestas)
Los humanos tenemos una cantidad limitada de recursos atencionales disponibles. El dolor requiere de la atención para que aparezca en la consciencia (Eccleston y Crombez, 1999). Una variable común a estos procedimientos psicológicos para el alivio y reducción del dolor es la intervención de los mecanismos atencionales, y de atención selectiva para ser más precisos. Estudios experimentales diseñados específicamente para manipular la atención en sujetos normales, han mostrado que éstos mismos puntúan grados más bajos de dolor cuando dirigen su atención fuera del estímulo doloroso, y lo mismo a la inversa, aumentando la sensación de dolor cuando dirigen la atención hacia dichos estímulo aversivos (Miron et al., 1989). Los sistemas de RV proveen de input multisensorial sincronizado a nivel sensoriomotriz, en el cual compite la respuesta al dolor frente a la respuesta a la experiencia en el ambiente virtual. La convergencia de entrada multisensorial y la interacción con la experiencia ayudan a dar a los usuarios a mantener la ilusión de estar dentro del ambiente virtual, presentándose así una experiencia difícil de ignorar (Hoffman et al. 2004).
También se observó que es sumamente importante la intervención de los componentes emocionales que intervienen en la experiencia dolorosa. Un estudio donde se utilizó la RV para facilitar entrenamientos en mindfulness en Terapia Dialéctica Comportamental (DBT) para trastornos de personalidad limítrofe mostró que esta herramienta era efectiva en el sostenimiento de la atención frente a las dificultades para concentrarse. Asimismo, se observó que la RV podría llegar a servir en el aprendizaje de regulación emocional y el sostenimiento de la atención a lo largo del tiempo a partir del entrenamiento en mindfulness. Las respuestas de urgencia, labilidad emocional y sentimientos negativos fueron reducidos y facilitados con sesiones de mindfulness asistidas con RV, probablemente distrayendo y a su vez facilitando la aceptación de aspectos cognitivos y emocionales a través de dichos ejercicios. El dolor es real y sigue estando, pero la persona al responder al ambiente y experiencia virtual, puede aprender a modular dichas sensaciones y emociones utilizando la RV a manera de sostén o holding (Navarro-Haro et al., 2016). Es necesario futuros estudios que continúen profundizando como la RV interviene en aspectos emocionales del dolor y la autorregulación.
Estudios experimentales demuestran que un porcentaje alto de sujetos (aproximadamente la mitad de los evaluados), aumenta significativamente los niveles de umbrales y de tolerancia al dolor. En una cuarta parte de los sujetos facilita un porcentaje menor de tolerancia. Mientras que en la otra cuarta parte de los sujetos no se constató diferencia alguna entre que usen o no usen RV a la hora de buscar aliviar el dolor (Hoffman et al 2004, 2006). En resumen, se hipotetiza la posibilidad de que el alivio sensorial del dolor está influenciado significativamente por el alivio emocional. Al bajar los niveles de dolor “psicológico” (ansiedad, estrés y/o depresión), esto disminuiría el dolor “físico” o respectivas sensaciones.
Discusiones
El uso de la RV para el alivio y reducción del dolor tiene implicancias a nivel experimental, clínico y hasta epistemológicos/filosóficos a la hora de estudiar y conocer más sobre la experiencia del dolor. Los estudios experimentales poseen la desventaja en la cual se utilizan estímulos aversivos controlados, sea tanto por parte de los investigadores o de los propios participantes, difiriendo de la clínica donde se carecen dicha posibilidad de controlarse. También se ha visto que variables como la historia de aprendizaje y el entrenamiento, la cognición y los estados emocionales, las respuestas de las otras personas presentes, y los aspectos condicionantes ambientales y socioculturales, resultan algunas de las variables claves a la hora de entender la experiencia dolorosa. Teniendo esto presente, en el laboratorio si bien es un ambiente artificial y acotado, en el mismo se pueden seleccionar y controlar dichas variables. De este modo, al manipularse y modificarse de forma sistemática, se pueden obtener conclusiones más fiables a partir de las diferentes intervenciones y condiciones de prueba. De ahí la importancia de conocer dichos alcances y limitaciones para la adecuada construcción de conocimiento.
Algunos autores discuten y concluyen que la RV solo serviría para aliviar dolores leves a moderados (Wiederhold et al., 2014). Mientras que otros plantean la posibilidad que puedan servir también para modular la percepción y respuestas ante los dolores agudos y graves (ej. raspado y curación de quemaduras) (Hoffman et al., 2011). Al ser un ámbito nuevo de estudio, todavía hay múltiples discusiones en algunas conclusiones obtenidas a partir de dichos estudios, variando según los marcos teóricos e hipótesis, metodologías, y los ámbitos experimentales y clínicos. También queda mucho por indagar respecto de las variables intervinientes en dichos contextos dada la complejidad que tiene la experiencia dolorosa, quedando así todavía mucho por aprender. Con todo esto en consideración y junto a la replicación de estudios, se posibilitará el avance en las técnicas, tecnológicas y conocimiento en la materia.
Referencias bibliográficas:
- Eccleston C. & Crombez G. (1999) Pain demands attention: A cognitive-affective model of the interruptive function of pain. Psychol Bull. 1999 May; 125(3):356-66.
- Hoffman et al. (2004) Manipulating presence influences the magnitude of virtual reality analgesia. Pain. 2004 Sep; 111(1-2):162-8.
- Hoffman et al. (2006) Virtual reality helmet display quality influences the magnitude of virtual reality analgesia. J Pain. 2006 Nov; 7(11):843-50.
- Hoffman et al. (2011) Virtual reality as an adjunctive non-pharmacologic analgesic for acute burn pain during medical procedures. Ann Behav Med. 2011 Apr; 41(2):183-91. doi: 10.1007/s12160-010-9248-7.
- IASP (2005) Ethical Standards in Pain Management and Research.
- Lanier, J. (1989) “A Vintage Virtual Reality Interview”. Cita Web, publicación original de Whole Earth Review. (Esta version accesible en http://www.jaronlanier.com/jaron%20whole%20earth%20review.pdf)
- Linton & Shaw (2011) Impact of psychological factors in the experience of pain. Phys Ther. 2011 May; 91(5):700-11. doi: 10.2522/ptj.20100330.
- Miron et al. (1989) Effects of attention on the intensity and unpleasantness of thermal pain. Pain. 1989 Dec;39(3):345-52.
- Navarro-Haro et al. (2016) The use of virtual reality to facilitate mindfulness skills training in dialectic behavioral therapy for borderline personality disorder: a case study. Front Psychol. 2016 Nov 2; 7:1573. eCollection 2016.
- Rachlin, H. (1985) Pain and behaviour. Behavioral and Brain Sciences 8(01):43 – 53; doi: 10.1017/S0140525X00019488
- Slater M & Wilbur S. (1997) A Framework for Immersive Virtual Environments (FIVE): Speculations on the Role of Presence in Virtual Environments. The MIT Press Journals. Posted Online March 13, 2006. https://doi.org/10.1162/pres.1997.6.6.603
- Wender et al. (2009) Interactivity influences the magnitude of virtual reality analgesia. J Cyber Ther Rehabil. 2009 Spring; 2(1):27-33.
- Wiederhold et al. (2014) Virtual reality as a distraction technique in chronic pain patients. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2014 Jun; 17(6):346-52. doi: 10.1089/cyber.2014.0207.